固原市原州区人民政府

各乡（镇）人民政府、北塬、古雁街道办事处，区直各部门（单位），各人民团体：

《原州区2024年乡村振兴健康保工作实施方案》已经区人民政府2024年第12次会议研究通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

固原市原州区人民政府办公室

2024年8月12日

（此件公开发布）

原州区2024年乡村振兴健康保工作实施方案

按照自治区农业农村厅、国家金融监督管理总局宁夏监督局《关于开展2024年乡村振兴健康保工作的通知》（宁农（区域帮扶）发〔2024〕1号）文件要求，充分发挥保险在持续巩固脱贫攻坚成果方面的良好作用，提高脱贫户和监测对象因病、因意外事故致贫返贫防风险能力，现结合我区实际，制定本实施方案：

一、保险项目

（一）人身意外伤害保险。

1.保险内容：人身意外伤害保险包括意外伤害身故、伤残保险和意外伤害费用补偿医疗保险。

（1）意外伤害身故、伤残保险：为因意外伤害导致的身故、伤残提供保障，身故按保额上限赔付、伤残根据伤残等级按比例赔付，每人年度赔付限额70000元；

（2）意外伤害费用补偿医疗保险：保障被保险人因意外伤害诊疗发生的需个人承担属于基本医保目录内的费用，有基本医疗保险的，免赔额为0元，赔付比例90％；无基本医疗保险的，免赔额为100元，赔付比例80％。每人年度赔付限额5000元。

2.保险对象及保费标准

人身意外伤害保险的实施对象为脱贫户和监测对象，保险费为45元/人，由个人自缴和县级财力补助相结合，个人自缴15元/人，县级财力补助30元/人。其他农村居民可自愿自费参保，享受同等保险保障。

（二）疾病费用补偿医疗保险。

1.保险内容：保障参加基本医疗保险的被保险人因疾病住院医疗发生的基本医保目录内剩余医疗费用报销和基本医保目录外全自费费用报销，未参加基本医疗保险的不予赔付。

（1）剩余医疗费用报销（目录内）：被保险人因疾病住院医疗发生的费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助报销金额后仍需个人承担属于基本医保目录内的部分，按照20%的比例报销。每人年度赔付限额30000元。

（2）全自费费用报销（目录外）：被保险人因疾病住院医疗发生的基本医保目录外全自费费用，减去免赔额后的部分，按照20%的比例报销，免赔额3000元。每人年度赔付限额30000元。

2.保险对象及保费标准

疾病费用补偿医疗保险的实施对象为全体农村居民，保险费为25元/人，为进一步提升个人抵御风险能力，在参加人身意外伤害保险的基础上，倡导农户自愿自费参保。

二、工作要求

（一）加强宣传力度，提高参保意识。要充分发挥干部、保险公司工作人员、驻村工作队、帮扶责任人作用，将保险政策解读、理赔案例剖析、受益群众宣讲等形式有机结合起来，加大政策宣传，提高群众参保主动性和积极性，以村（社区）为单位收缴农户个人自筹部分费用。同时，要及时总结工作经验，收集典型案例，发挥示范带动作用。

（二）优化理赔程序，提升服务质量。保险机构每个乡镇要确定1名业务联系员，切实应用“一站式”结算系统，实现与医疗保障政策的无缝衔接；优化理赔程序，对发生意外事故的参保对象，开启“绿色通道”进行理赔，简易案件原则上5个工作日内结案。结案时向参保群众讲清理赔政策，并在次月按发案件数的80%回访，确保服务质量和政策知晓度。

（三）强化督导检查，确保工作实效。保险公司要建立理赔台账，每月10日前上报上月承保赔付情况统计表，原州区农业农村局对参保理赔情况进行不定期抽查，及时发现、解决问题，将这项惠民政策落到实处。