固原市原州区人民政府

2024年7月12日下午5时40分许，在宁夏宏昌基业建设工程有限公司承建的宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地空间改造项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失110万元。

事故发生后，原州区委、区政府高度重视，为迅速查明事故原因，深刻汲取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经区委、区政府主要领导同意，成立了由政府分管领导任组长，区政府办公室副主任、应急管理局分管副局长任副组长，区应急管理局、教体局、住建交通局、公安分局、总工会、古雁街道办事处等部门（单位）有关人员组成的宁夏宏昌基业建设工程有限公司“7·12”一般高处坠落生产安全事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查处理工作，并邀请原州区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证等，查清了事故经过、查明了事故原因、认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故涉及单位情况

（一）项目基本情况

宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地空间改造项目工程，地点位于固原市原州区新区学院路宁夏师范学院古雁校区，项目建设单位为宁夏师范学院，施工单位为宁夏宏昌基业建设工程有限公司，监理单位为宁夏建业工程监理有限公司，施工合同价6197000.07元。项目拟对古雁校区原锅炉房进行维修改造，主要涉及其内部空间改造及加固、外墙保温及墙面粉刷（不改变原有建筑风格及颜色），改造面积3249.25m2的锅炉房为实训基地，地上三层，框架结构。

（二）事故涉及单位概况

1.建设单位：宁夏师范学院；统一社会信用代码12640000454000064L，法 定 代 表 人：王宏伟；宗旨和业务范围：全面贯彻执行党和国家的教育方针和政策法规，培养合格的中小学教师；承担成人教育和各类培训任务，兴办校办业务，开展科学研究和社会服务；地址位于宁夏固原市原州区。

2.施工单位：宁夏宏昌基业建设工程有限公司（以下简称：宏昌公司）成立于2021年1月12日，类型为有限责任公司，统一社会信用代码91640422MA76LCJT0D，地址位于宁夏回族自治区固原市原州区文化西街南侧泰合嘉园A区13号营业综合楼1号、8号营业房，法 定 代 表 人：徐有粮；经营范围（许可项目）：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；地质灾害治理工程施工；公路管理与养护（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工；土石方工程施工；砼结构构建销售；水土流失防治服务；工程管理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

安全生产许可证编号：（宁）JZ安许证字〔2021〕004254。

建筑企业资质证书编号：D364040779；资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、公路工程施工总承包叁级、水利水电工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等。

3.监理单位：宁夏建业工程监理有限公司（以下简称：建业公司）成立于2001年3月14日，类型为有限责任公司（自然人投资和控股），统一社会信用代码：91640402715072091F，地址位于固原市原州区人民街56号，法 定 代 表 人：贺卫玲。经营范围（许可项目）：建设工程监理；单建式人防工程监理；地质灾害治理工程监理；公路工程监理等。一般项目；工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务等。

监理资质证书编号：E164000631-4/1，业务范围：市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生和救援经过

2024年7月12日，在宏昌公司承建的宁夏师范学院实训基地美术学院1号消防通道楼梯（最高处距地面9米左右）改造项目工地，因焊接楼梯扶手的材料用完，该工地临时停工。停工后作业人员为了方便后续运输焊接材料，将在无扶手情况下搭设的临时防护网架拆除，并在楼梯间入口处设置了简易挡板和禁止通行的安全警示标志。7月12日下午5时40分左右，工人张耀斌进入楼梯间清理垃圾，清理过程中张耀斌由于身体重心失稳从楼梯上坠落。张耀斌坠落后，项目部工作人员杜西军听到声响，第一时间到达事故现场并拨打120救援，技术员秦自强随后向宏昌公司法人徐有粮报告了情况，下午5时左右120救护车到达，徐有粮、秦自强陪同受伤的张耀斌前往固原市人民医院进行救治，18时56分经市人民医院抢救无效死亡。

（二）善后处理情况过程

2024年7月12日事故发生后，项目部工作人员立即到达事故现场并拨打120急救，19时39分项目总监李霞向固原市住建局建管站报告了事故，建管站随后向固原市人民政府、市应急管理局报告了事故情况。2024年7月13日，宏昌公司法人徐有粮与张耀斌亲属签订了《工伤死亡赔偿协议书》，协议约定由宏昌公司支付给死者亲属各项赔偿金共计110万元，并于签订当日将赔偿金全部支付了给死者家属，7月14日死者张耀斌下葬，家属情绪稳定。

（三）事故应急处理情况

2024年7月12日19时30分，原州区应急管理局接固原市应急管理局电话通知：宁夏师范学院维修改造工地有一名务工人员死亡。接到通知后，原州区应急管理局高度重视，在第一时间向区委、区政府有关领导汇报后，应急管理局主要领导、分管领导带领干部第一时间赶赴事发现场开展现场救援处置和事故核查工作。

经初步核实，死亡人员名为张耀斌，在宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地项目工地空间改造美术学院1号消防楼梯（约9米）清理垃圾时坠落，后经医院抢救无效死亡。

事故发生后，自治区人民政府副主席马宗保同志就“宁夏师范大学发生一起工人坠亡事故”作出批示，区政府副区长、区安委会副主任张小荣组织安委会各成员单位召开了宁夏师范学院“7·12”高空坠落事故警示教育会议，安排部署了下一步工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：张耀斌，男，汉族，57岁，系宁夏宏昌基业建设工程有限公司工人。此次事故造成直接经济损失110万元，主要用于工伤赔偿金。

四、事故原因及性质认定

事故调查组经过现场勘查，依法调取了有关单位的资质文件和施工资料，对相关人员进行了调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

宁夏宏昌基业建设工程有限公司工人张耀斌，安全意识淡薄，在作业中违反规定，于停工封控期间私自进入尚未完工的施工现场，且疏于观察作业现场周围安全状况，结果不慎踩空跌落，导致事故发生。

（二）间接原因

1.宁夏宏昌基业建设工程有限公司：作为施工单位，安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育培训不到位，督促、检查从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未能及时发现、制止和纠正工人违反安全操作规定的行为，未及时消除施工现场生产安全事故隐患。

2.宁夏师范学院：作为工程建设单位，企业主体责任落实不到位，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，对项目施工现场安全检查不到位，未能及时督促施工单位消除事故隐患。

3.宁夏建业工程监理有限公司：作为监理单位，安全生产管理监理责任落实不到位，虽然能够及时发现生产安全事故隐患并下发监理通知单，但是对施工作业现场的安全生产工作巡视检查不到位，督促施工单位及时消除事故隐患不力。

（三）事故性质

综合上述过程和事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，工人违规作业导致的一般生产安全责任事故，

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1.张耀斌（工人）：安全意识淡薄，违反安全规定私自进入尚未完工的施工现场，对作业现场存在的危险因素认识不清不慎坠落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.马富君（宏昌公司安全员）：作为工程现场安全员，落实安全生产管理职责不到位，对施工人员教育培训不到位，对施工人员的监护不到位，未能及时发现、制止和纠正工人违反安全操作规定的行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由固原市住房和城乡建设局暂停其与安全生产有关的资格，并将处理结果报事故调查组备案，由原州区应急管理局处上一年年收入20%的罚款。

3.施效风（宏昌公司项目经理）：作为宏昌公司项目经理，履行安全管理职责不到位，对施工人员教育培训不到位，督促检查项目工地的安全生产工作不到位，未能及时发现、制止和纠正工人违反安全操作规定的行为。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项之规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由固原市住房和城乡建设局暂停其与安全生产有关的资格，并将处理结果报事故调查组备案，由原州区应急管理局处上一年年收入20%的罚款。

4.李坤（师范学院现场安全管理人员）：作为师范学院现场负责人，对在建项目的安全生产检查不实不细，对作业现场存在的安全隐患问题没有及时发现，督促施工单位及时整改隐患不到位，对事故发生负有管理责任。建议宁夏师范学院党委根据相关规定对其进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

5.李霞（建业公司总监）：履行监理职责不力，组织监理人员对施工单位存在的安全问题进行监督、检查、督促整改不力。建议由固原市住房和城乡建设局根据相关法律法规予以处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.宁夏宏昌基业建设工程有限公司：作为施工单位，安全生产主体责任落实不到位，对从业人员安全生产教育培训不到位，未能有效督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，对现场安全管理有疏漏，未能及时发现、制止和纠正工人违反安全操作规定的行为，未及时消除施工现场生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）（七）项之规定，作为事故责任主体单位，对事故发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由原州区应急管理局对其处以人民币50万元的罚款。建议由固原市住房和城乡建设局根据《宁夏施工、监理企业不良行为记录认定标准》相关规定进行处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

2.宁夏师范学院：作为工程建设单位，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，对项目施工现场安全检查不到位，督促施工单位消除事故隐患不到位。建议由宁夏师范学院党委根据相关规定，对相关责任处室和人员进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

3.宁夏建业工程监理有限公司：作为工程监理单位，未严格按照监理手册履职。建议由固原市住房和城乡建设局根据《宁夏施工、监理企业不良行为记录认定标准》相关规定进行处罚，并将处理结果报事故调查组备案。

六、其他处理建议

1.固原市教育体育局：作为固原市教育体育行业管理部门，对宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地空间改造项目的安全生产监督检查不力，建议由固原市教育体育局党组根据相关规定，对相关责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

2.固原市住房和城乡建设局：作为固原市区建筑市场监管单位，对宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地空间改造项目的安全生产监督检查不力，建议由固原市住房和城乡建设局党组根据相关规定，对相关责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

3.固原市原州区教育体育局：作为固原市原州区教育体育行业管理部门，对宁夏师范学院2022年大学生创新创业实训基地空间改造项目的安全生产监督检查不力，建议由固原市原州区教育体育局党组根据相关规定，对相关责任人员进行处理，并将处理结果报事故调查组备案。

七、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

（一）宁夏宏昌基业建设工程有限公司要深刻吸取“7·12”事故教训，进一步压实安全生产主体责任，坚决杜绝生产事故的发生。一是要组织召开事故警示会，分析事故原因、总结经验教训；二是要强化全员安全生产教育培训和安全技术交底，监督、教育作业人员严格遵守操作规程，切实增强从业人员安全意识，提高管理人员安全管理水平；三是全面开展事故隐患排查治理工作，切实加强施工现场安全检查考核和施工班组管理强化施工现场安全管理，坚决杜绝违规违章作业行为。

（二）宁夏师范学院要深刻吸取“7·12”事故教训，认真履行建设单位安全生产主体责任，要举一反三进一步加强所有在建项目的安全管理，强化对施工项目主要管理人员到岗履职的考核管理，督促施工单位严格履行安全生产职责，认真组织开展施工现场安全生产专项整治和隐患排查治理，确保工程项目安全建设。

（三）宁夏建业工程监理有限公司要严格履行现场监理职责，认真开展现场管理和教育培训，督促管理人员认真履职，巡查施工现场，将管理责任落到实处。

（四）各行业主管部门要深刻汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，住建部门要进一步督促企业科学制定整改实施方案，全面完成整改（对整改情况进行复查合格后报事故调查组备案），加强对辖区范围内施工项目的安全生产监督检查，做到安全生产监管全覆盖，切实推动企业主体责任落实，确保安全生产和维护地方社会稳定。各行业主管部门要牢固树立安全发展理念，认真贯彻落实总书记“生命重于泰山”等安全生产重要论述，对安全管理不严格、主体责任落实不力、存在重大隐患的在建项目和参建责任企业要加大随机抽查频次和处罚处理力度，压实建设、施工、监理等参建单位主体责任，促进和提高建筑施工安全文明施工水平。