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关于印发《原州区关于打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》的通知

索引号 640421001/2019-00084 文号 原政办发〔2019〕36号 生成日期 2019-04-15
公开方式 主动公开 发布机构 原州区政府办 责任部门 原州区政府办

原政发〔201936

区直各相关部门(单位),各协议医疗机构:

现将《原州区关于打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行


固原市原州区人民政府办公室

2019412

(此件公开发布)


原州区关于打击欺诈骗保专项治理工作实施方案


按照党中央、国务院决策部署和自治区统一安排部署,为认真贯彻落实国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019)14号)和自治区医疗保障局公安厅、财政厅、人社厅、卫健委、审计厅及自治区药品监督管理局联合下发《关于印发<2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》(宁医保发〔2019)53号)文件精神,持续巩固我区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果,进一步加大对欺诈骗保行为的查处力度,保持基金监管高压态势,切实维护医保基金安全,制定本实施方案。

一、工作目标

在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上,进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和参保人员为主要检查对象,以住院、门诊服务和城乡居民医保服务为主要检查内容,逐一排查定点医疗机构违约违规违法行为,实现定点医疗机构现场检查全覆盖;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的;增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、组织领导及职责分工

本次专项治理由原州区医疗保障局牵头组织,公安、财政、人社、卫生健康、审计等部门共同配合参与,结合目前机构改革过程中各部门职能变化,成立原州区打击欺诈骗保专项治理领导小组:

组  长:袁云福  原州区委常委、政府副区长

副组长:范向文  原州区公安分局副局长

刘万平  原州区财政局局长

赵向辉  原州区人力资源和社会保障局局长

王海清  原州区卫生健康局局长

张晓龙  原州区审计局局长

马建国  原州区医疗保障局局长

领导小组下设办公室,办公室设在原州区医疗保障局,具体成员如下:

主  任:雪翠红  原州区医疗保障局局长

成  员:雷治斌  原州区公安分局经济犯罪侦查大队大队长

何文章  原州区财政局副局长

庞  智  原州区人力资源和社会保障局副局长

杨  波  原州区卫生健康局副局长

马成武 州区审计局副局长

张久园  原州区社会保险事业管理局局长

马光军  原州区医疗保障局工作人员

领导小组办公室成立专项治理工作检查组,检查组成员从财政局、人社局、卫健局、医保局等单位抽调专人进行。

领导小组各成员单位要严格按照目前各自职责,充分调动工作积极性,全面配合做好打击欺诈骗保专项治理工作。各成员单位具体职责如下:

医疗保障部门:负责拟定专项治理工作方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对协议医疗机构和参保人员就医行为的检查,负责跨省票据的核查,对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。

公安部门:依法办理医保领域发生的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衡接。

财政部门:管理医保基金的支出;监督执行医保基金的财务管理制度。

人カ资源和社会保障部门:在机构改革完成前,按照现有职责,全面配合开展专项治理检查,提供智能监控信息化数据支撑。

卫生健康部门:督促医疗机构配合专项治理检査。参与辖区内协议医疗机构医疗行为的检查。对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

审计部门:对使用医保基金的财务收支情况进行审计,进行审计评价,做出审计决定或提出审计建议。

三、专项治理的重点

以往打击欺诈骗保专项行动工作基础上,要结合地方实际,针对薄弱环节,确定1~2个专项治理的重点,集中力量予以严厉打击。根据协议医疗机构多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;医保经办机构要开展自查,针对内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

四、专项治理的方式和步骤

本次专项治理从2019年4月到11月。主要分为动员部署查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月中旬)。印发专项治理工作方案,进行部署。同步公布辖区医疗保障领城欺诈骗保投诉电话。在辖区协议医疗机构和公共场所开展打击欺诈骗保专项宣传活动。

第二阶段:自查阶段(4下旬-8上旬)。各协议医疗机构医保部门、医保经办人员要针对通过虚假宣传等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造或变造医疗文书、票据等材料的行为;协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;串换药品、器械、诊疗项目等行为;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为认真开展自查,于85日前向领导小组办公室报送自查结果。

第三阶段:开展专项检查阶段(9月-10月)。各相关单位、协议医疗机构要按照工作方案要求,切实履行基金监管主体责任整合各方资源,集中专门力量,创新工作方式、加强与公安、财政、人社、卫生健康、审计等部门的协作配合,积极通过引入商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量参与检查,重点梳理、集中检查、不留死角,逐一排查辖区内协议医疗机构违约违规违法行为,实现协议医疗机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式,将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析、检查医疗服务行为、查检医疗文书及财务账簿、电话回访等方法,结合日常监管和举报线索,对锁定的可疑机构和个人,依法依规开展深入细致的调查和检查,切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”,查实违规事实。针对社会影响恶略,涉案金额较大的欺诈骗保行为,移交公安机关审查处理。自查期间,区政府将根据工作需要,对开展专项治理工作进行督导。

第三阶段:处理总结阶段(11月)。对查实的违法违规秦件,根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,医疗保障行政部门要会同卫生健康等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送同级公安机关或纪检监察机关处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

(一)统一思想,加强领导。要切实提高政治站位,高度重视,加强组织领导,落实工作责任。要确定主要负责同志为专项治理第一责任人,负总责、亲自抓,确保专项治理取得实效。严格按照安排部署,认真组织落实,加强督导检查。对治理中发现的间题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调联动,形成合力。医保部门要充分发挥牵头组织作用,动员各方力量,组成多部门联合检查组,根据部门的职责和分工,各负其责,各司其职,集中查办违法案件站、微信等渠道,进一步发动社会力量积极参与线索举报,积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。同时各成员单位之间要互通信息,共同取证、共享证据,及时反馈工作动态,真正形成反欺诈专项治理工作合力。

(三)严格要求,确保实效。要严格按照工作方案要求,采取强有力措施,严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传,畅通举报渠道,明确举报奖励实施细则,专人负责,限时响应,限时反馈。聚焦重点内容严查骗保行为综合运用协议处理与行政处罚手段,对检查发现的违规行为,要依法依规从严从快从重查处。检中遇到的重大事项和难以处置的间题,要及时上报。

(四)加强指导,依法检查。专项治理自查期间区政府将进行工作推进和督导,确保检查不走过场、不流于形式。根据检查结果和工作督导情况,对行动迟缓、工作滞后、配合不力、总体成效不明显的部门和协议医疗机构,将进行严肃通报。同时,在开展专项治理中,要严格遵守国家和自治区相关法律法规,依法依规开展检查,严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响协议医疗机构的正常工作秩序。

(五)广泛宣传,营造氛国。4月为打击欺诈骗保集中宣传月,要采取设立集中宣传点、发放宣传折页、印发宣传海报、播放动漫宣传片等方式,加强舆论引导和正面宣传,集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定不断强化定点医疗机构和参保人员法制意识,自觉维护医疗保障基金安全。同时,加大舆论引导,通过电视、广播、网站、微信等渠道,进一步发动社会力量积极参与线索举报,积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

(六)认真总结,完善机制。在专项治理工作中要边查边改边总结分析,及时总结工作中的好经验好做法,能够立即整改的要当即整改到位。专项治理结束后,要对查处的典型案例深入分析,对发现的间题认真剖析,举一反三切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。要以本次专项治理为契机,进一步理行政监管与经办机构协议管理之间关系,相互补充,形成合力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制,完善举报奖励和案情报告制度,切实增强医保基金管理水平和质量效益。


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